Formulario de inscripción para familiares y entorno Inscripciones Adulto 1 Nombre: * Apellidos: * Correo electrónico: * Móvil: * Tipo de identificación: NIE NIF Pasaporte Otro Número de identificación: * Teléfono fijo: Vía principal: Población: Código postal: Fecha de nacimiento: Parentesco con el afectado/a: --- FAMILIARES --- Padre Madre Hermano/a Pareja Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Tío/a Primo/a Sobrino/a Cuñado/a Padrastro Madrastra Hermanastro/a Abuelastro/a Tutor/a Otros familiares --- RELACIONADOS --- Amigo/a Vecino/a Responsable de acogida Compañero/a de escuela Compañero/a de trabajo Espacio/Organización deportiva Espacio/Organización cultural Sin datos ¿Relación con la fundación?: Afectado/a Familiar de afectado/a Relacionado/a con afectado/a Personal sanitario ¿Primeras jornadas?: ¿Contacto de referencia?: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Temas de interés: Cardiopatías obstructivas y con cortocircuito Cardiopatías complejas Miocardiopatías y trasplante Adulto 2 Nombre: Apellidos: Correo electrónico: Móvil: Tipo de identificación: NIE NIF Pasaporte Otro Número de identificación: Código postal: Parentesco con el afectado/a: --- FAMILIARES --- Padre Madre Hermano/a Pareja Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Tío/a Primo/a Sobrino/a Cuñado/a Padrastro Madrastra Hermanastro/a Abuelastro/a Tutor/a Otros familiares --- RELACIONADOS --- Amigo/a Vecino/a Responsable de acogida Compañero/a de escuela Compañero/a de trabajo Espacio/Organización deportiva Espacio/Organización cultural Sin datos ¿Relación con la fundación?: Afectado/a Familiar de afectado/a Relacionado/a con afectado/a Personal sanitario ¿Primeras jornadas?: ¿Contacto de referencia?: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Temas de interés: Cardiopatías obstructivas y con cortocircuito Cardiopatías complejas Miocardiopatías y trasplante Adulto 3 Nombre: Apellidos: Correo electrónico: Móvil: Tipo de identificación: NIE NIF Pasaporte Otro Número de identificación: Código postal: Parentesco con el afectado/a: --- FAMILIARES --- Padre Madre Hermano/a Pareja Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Tío/a Primo/a Sobrino/a Cuñado/a Padrastro Madrastra Hermanastro/a Abuelastro/a Tutor/a Otros familiares --- RELACIONADOS --- Amigo/a Vecino/a Responsable de acogida Compañero/a de escuela Compañero/a de trabajo Espacio/Organización deportiva Espacio/Organización cultural Sin datos ¿Relación con la fundación?: Afectado/a Familiar de afectado/a Relacionado/a con afectado/a Personal sanitario ¿Primeras jornadas?: ¿Contacto de referencia?: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Temas de interés: Cardiopatías obstructivas y con cortocircuito Cardiopatías complejas Miocardiopatías y trasplante Adulto 4 Nombre: Apellidos: Correo electrónico: Móvil: Tipo de identificación: NIE NIF Pasaporte Otro Número de identificación: Código postal: Parentesco con el afectado/a: --- FAMILIARES --- Padre Madre Hermano/a Pareja Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Tío/a Primo/a Sobrino/a Cuñado/a Padrastro Madrastra Hermanastro/a Abuelastro/a Tutor/a Otros familiares --- RELACIONADOS --- Amigo/a Vecino/a Responsable de acogida Compañero/a de escuela Compañero/a de trabajo Espacio/Organización deportiva Espacio/Organización cultural Sin datos ¿Relación con la fundación?: Afectado/a Familiar de afectado/a Relacionado/a con afectado/a Personal sanitario ¿Primeras jornadas?: ¿Contacto de referencia?: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Temas de interés: Cardiopatías obstructivas y con cortocircuito Cardiopatías complejas Miocardiopatías y trasplante Menor afectado/a Nombre: Apellidos: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Fecha nacimiento: Menor 1 Nombre: Apellidos: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Fecha nacimiento: Parentesco con el afectado/a: --- FAMILIARES --- Padre Madre Hermano/a Pareja Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Tío/a Primo/a Sobrino/a Cuñado/a Padrastro Madrastra Hermanastro/a Abuelastro/a Tutor/a Otros familiares --- RELACIONADOS --- Amigo/a Vecino/a Responsable de acogida Compañero/a de escuela Compañero/a de trabajo Espacio/Organización deportiva Espacio/Organización cultural Sin datos Menor 2 Nombre: Apellidos: ¿Asistirá a la cena?: Necesidades especiales/alergias alimentarias: Fecha nacimiento: Parentesco con el afectado/a: --- FAMILIARES --- Padre Madre Hermano/a Pareja Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Tío/a Primo/a Sobrino/a Cuñado/a Padrastro Madrastra Hermanastro/a Abuelastro/a Tutor/a Otros familiares --- RELACIONADOS --- Amigo/a Vecino/a Responsable de acogida Compañero/a de escuela Compañero/a de trabajo Espacio/Organización deportiva Espacio/Organización cultural Sin datos Compromisos de pago Importe: Medio de pago: * Tarjeta PayPal Transferencia bancaria Una vez envíes la inscripción, realiza una transferencia bancaria a la cuenta ES82 2100 5738 9802 0002 1711por la cantidad que aparece en el campo Importe, indicando en el concepto Jornada y DNI del Adulto1. Gracias. Ficheros a adjuntar Fichero 1: He leído y acepto la política de privacidad * Deseo recibir información de la Fundación Menudos Corazones Un momento por favor